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医学 宫腔镜下剖宫产瘢痕缺损致异常子宫出血的治疗

时间:2019/9/28 9:55:04来源: 作者: 点击:

  摘要:目的 初步讨论宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕缺损 (PCSD) 相关异常子宫出血的疗效。办法 对2015年4月至2017年10月在北京协和医院诊断为PCSD并以经期延长为手术指征行宫腔镜治疗的21例患者的临床材料停止总结, 并在术后停止门诊及电话随访, 评价该手术治疗经期延长的效果。结果 (1) 患者均匀剖宫产次 (1.7±0.7) 次 (1~3次) , 在与经期延长直接相关的21次剖宫产中, 急诊剖宫产9例、择期剖宫产12例, 12例择期剖宫产中7例为再次剖宫产。 (2) 剖宫产后初次呈现病症的时间为0.5~10年, 17例 (81%) 患者于剖宫产术后2年以内呈现经期延长的病症。 (3) 手术前患者均匀经期为 (15.2±3.3) d (8~20d) , 术后患者均匀经期为 (8.9±3.0) d (4~16d) , 手术后经期显着缩短 (P<0.001) . (4) 患者均匀随诊时间为 (22.1±8.7) 个月 (11~41个月) , 短期有效率90.5%, 总有效率76.1%;其中19例 (90.5%) 患者在术后1~3次月经来潮病症即有显着改善。 (5) 术前憩室剩余肌层厚度 (RMT) 为 (3.0±1.2) mm (1.0~5.0mm) , 一切患者均未呈现手术并发症;以RMT<3mm及≥3mm分组, 两组在治疗有效率及失败率方面无显着性差别 (P>0.05) .结论 剖宫产瘢痕缺损宫腔镜治疗针对有病症且无生育请求的PCSD患者是一种有效的微创治疗手腕, 普通疗效可在术后3次月经以内有所表现。剩余肌层厚度<3mm不是绝对的手术忌讳证。

  关键词:剖宫产瘢痕缺损; 宫腔镜; 异常子宫出血; 剩余肌层厚度;

  剖宫产瘢痕缺损(previous cesarean scar defect, PCSD)是剖宫产术后的远期并发症之一,文献报道的发作率在28%~61%不等.已有众多文献指出PCSD是招致以"经期延长"为特性的异常子宫出血的最常见缘由.在过去的20年间,中国的剖宫产率居高不下,加之二胎政策的放开,对PCSD的关注度进步,招致PCSD的检出率也有增高趋向。而PCSD处置的指征除降低日后再生育子宫决裂的风险外,更重要且争议较少的是异常子宫出血问题.

  PCSD形成异常子宫出血或经期延长的缘由可能包括:(1)憩室下端瘢痕的活瓣作用障碍了经血的引流,使经血积聚于憩室内,经后迟缓流出形成月经淋漓不尽;(2)憩室内子宫内膜组织可能呈现与宫腔内膜发育不同步的现象,招致两局部的内膜不能同时零落,从而使经期延长;(3)长期的月经淋漓不尽可能形成阴道微环境紊乱,继发作殖道内感染,逆行形成慢性子宫内膜炎等。

  目前治疗PCSD的手术方式除不同途径的PCSD切除修补术外,宫腔镜下手术(Hysteroscopic isthmoplasty)备受关注,其治疗经期延长的原理为:(1)切割憩室下端瘢痕使其活瓣作用消逝,经血流出道通畅;(2)恰当电凝毁坏憩室内的子宫内膜,消弭憩室处内膜与宫腔内膜发育不同步招致的异常出血。本研讨对我院收治的以"经期延长"为主诉、无生育请求而行宫腔镜下"流出道成形术"的PCSD患者的临床材料停止总结,剖析该术式的临床效果。

  材料和办法

  一、研讨对象

  2015年4月至2017年10月北京协和医院妇科内分泌专业组收治的以"经期延长"为主诉、短效复方口服避孕药(COCs)服用无效或存在长期服用COCs忌讳、超声或磁共振诊断为PCSD并行宫腔镜治疗的患者,共21例。一切承受该手术的患者术前均表示无进一步生育方案。医生充沛告知患者该手术旨在改善经期延长病症,而无法修复瘢痕处的肌层缺损;一切患者术前签署手术知情同意书。

  二、研讨办法

  1.诊断办法:

  (1)经阴道B超检查:一切患者在门诊行经阴道B超检查,在超声图像上表现为子宫下段瘢痕处可见楔形或圆形无回声区域,与宫腔相通,该处子宫肌层厚度明显较相邻子宫肌层变薄,CDFI未见明白血流信号。(2)磁共振(MRI)检查:局部患者应临床研讨需求同时行MRI.MRI表现为子宫前壁下段部分变薄,内侧见圆形或囊状长T1长T2信号,加强后部分无强化,分离带根本完好。我们对这局部患者的MRI图像停止三维重建,以进一步深化了解瘢痕憩室的形态构造。

  2.手术办法:

  在宫腔镜直视下,以环形电极自憩室下缘向子宫颈管方向程度切割,充沛切平憩室下方突出的瘢痕组织,以解除憩室流出道梗阻,局部患者术中可见憩室内壁有大量异生血管或漂浮大量片状内膜,则同时以滚球电极电凝毁坏憩室内的异生血管及内膜组织。

  3.随访:

  一切患者术后1个月时门诊复查,术后一年内两次、尔后每年一次电话随访。记载术后月经改动状况及有无远期并发症发作。术后随访时间均匀(22.1±8.7)个月(11~41个月)。

  4.疗效评价:

  参考既往文献我们将疗效定义为以下几类:(1)治愈:经期缩短至7d以内;(2)好转:经期缩短3d以上,但经期仍超越7d; (3)无效:经期较前无明显变化或缩缺少于3d; (4)复发:术后经期改善契合治愈或好转规范,但在随访过程中再次呈现经期延长的病症。以治愈和好转定为有效。

  三、统计学办法

  采用SPSS 22.0软件停止统计学剖析。对患者术前术后经期长度停止配对t检验,对疗效评价采用非参数检验。P<0.05为差别有统计学意义。

  结果

  一、患者根本状况

  患者均匀年龄(35.6±4.4)岁(28~42岁),均匀孕次(3.0±1.6)次(1~6次),均匀产次(3.0±1.2)次(1~5次)。患者均匀剖宫产次(1.7±0.7)次(1~3次),在与经期延长直接相关的21次剖宫产中,产程中急诊剖宫产9例,择期剖宫产12例;12例择期剖宫产中有7例为再次剖宫产(≥2次)。

  二、术前状况

  21例患者剖宫产术后呈现经期延长的时间为0.5~10年,其中17例患者(81%)于剖宫产术后2年以内呈现病症,有2例患者于剖宫产术后10年以上才呈现病症。

  手术前患者均匀经期为(15.2±3.3) d (8~20d),一切患者均盲目剖宫产后经期异常严重影响生活质量,主要表现为经期延长和月经淋漓不尽,但无明显月经量增加和周期改动。

  患者术前憩室剩余肌层厚度(residual myometrial thickness, RMT)均匀为(3.0±1.2) mm (1.0~5.0mm),其中RMT<3 mm者11例、RMT≥3mm者10例。术前对患者停止查体分离影像学检查记载患者子宫位置,其中前位13例、后位8例。

  三、术中状况

  21例患者均择期承受宫腔镜治疗,手术时间(32.5±10.8) min,过程顺利,无术中及术后并发症。切除组织送病理检查均契合部分瘢痕组织。3例兼并子宫内膜息肉,1例兼并子宫内膜单纯性增生。

  四、术后病症缓解状况

  术后患者均匀经期为(8.9±3.0) d (4~16d),较术前显着缩短(P<0.001)。其中治愈12例(57.2%)、好转7例(33.3%)、无效2例(9.5%),短期有效率90.5%.一切患者中10例(47.6%)于术后第1次月经来潮病症明显改善,9例患者(42.9%)于术后第2或3次月经来潮病症明显改善。

  截止2018年10月,患者均匀随诊时间为(22.1±8.7)个月(11~41个月),其中术后半年复发2例、术后两年复发1例,随诊该术式治疗PCSD所致经期延长总有效率76.1%;3例复发的患者均在术后第1次月经来潮即恢复正常月经期(经期≤7d),但在术后半年至两年间复发。

  两例无效者均有屡次剖宫产史(分别为2次和3次);三例复发者,亦有两例有屡次剖宫产史,另一例患者于宫腔镜术中发现憩室顶端有活泼烟雾状渗血,所以思索这例患者惹起病症的主要缘由可能为憩室内内膜生长不分歧或慢性炎症,而并非憩室下极的活瓣作用。

  五、依据剩余肌层分组统计状况

  对患者治疗效果停止Fisher确切概率检验:(1)以RMT<3mm及≥3mm分组,两组在治疗有效率及失败率方面无显着性差别(P>0.05)(表1) ; (2)以子宫前后位分组,两组在治疗有效率及失败率方面亦无显着性差别(P>0.05)(表2)。

  表1 剩余肌层(RMT)厚度与手术效果

  表2 子宫位置与手术效果

  讨论

  本研讨经过对21例有经期延长病症的PCSD患者停止宫腔镜治疗,并对患者术后疗效停止11~41个月随访,结果显现该手术方式在缓解PCSD惹起的经期延长病症方面疗效显着,总有效率在76.1%.无效和复发的病例以屡次剖宫产史的患者为主。

  一、讨论PCSD的发作率和病因

  目前国内尚缺乏大范围数据统计剖宫产术后PCSD的发作率。Osser等对剖宫产术后6~9个月的女性停止超声检查,结果发现72%的女性存在大小不等的PCSD,其中大的瘢痕缺损(作者的定义为缺损处剩余肌层≤2.2mm)占20%.需求留意的是,这项研讨为超声筛查,相当一局部存在PCSD的女性是没有病症的。van der Voet等的前瞻性研讨标明,剖宫产后6~12个月时PCSD的发作率为28%~61%不等,其中也包括没有异常子宫出血病症的女性。Fabres等的研讨发现,有剖宫产史的异常子宫出血的患者中,高达82.6%的患者可经超声探及PCSD,而且病症越重缺损越大。

  到目前为止,PCSD的病因尚不明白,因而盘绕这一问题的争论和研讨也很多。有一种观念以为单层缝合子宫肌层招致子宫下段切口边缘对合错位从而招致瘢痕憩室的构成,也有学者以为缝线反响形成的部分慢性炎症是形成伤口愈合不良的缘由。宫颈扩张水平、引产时间和胎先露部位的不同也被以为是引发PCSD的高危要素本研讨触及的病例中,行产程中急诊剖宫产以及剖宫产次数≥2次者占绝大多数,与之前的研讨结论相符。

  二、PCSD的宫腔镜治疗效果

  Gubbini等的前瞻性研讨结果显现,宫腔镜治疗后3个月随诊时,41例患者的经后淋漓出血和耻骨上疼痛病症100%有所缓解,继发不孕的患者在术后妊娠率达90.2%.国内复兴医院等医院的材料也支持上述结论。但是,不同研讨结果得出的关于此术式后病症的缓解率差异较大,从59.6%到100%不等.本研讨中患者经过宫腔镜手术治疗后短期有效率90.5%,总有效率76.1%,可见该手术方式的治疗效果随时间推移略有降落。

  依据Wang等的研讨,承受宫腔镜治疗的患者中,前屈子宫的病症改善率显着高于后屈子宫。但是我们的研讨中将前位与后位子宫比拟后发现,两组术后胜利率和失败率均无显着性差别,但是本研讨样本量小是缺乏之处,还应扩展样本量进一步研讨。

  关于PCSD招致月经后淋漓不尽出血,此术式处理的主要问题是缺损下缘活瓣障碍的构造问题,但很难基本处理缺损空间内异生、重生血管和内膜的出血问题。剖析我们治疗失败的病例,局部患者的憩室部分充溢扩张血管,且有活泼出血,经过轮状电极炙烤部分闭塞血管后,短期内患者病症有所缓解,但经过一段时间后又有复发。这提示部分异生的血管在炙烤后一段时间有可能再通或者构成新的交通支。分离宫腔镜下电极对组织的作用深度(电环和电针0.3mm,电球3.13mm)剖析,也是绝对可能的。再者,经过MRI对PCSD的三维重建结果(图1)标明,PCSD不管径线大小的差别,从平面形态而言均是一个底大口小的构造,仅就下缘的成形术难以到达基本改善构造缺陷的问题,所以长期的效果十分值得关注。

  图1 PCSD的MRI及三维重建图像

  A:MRI矢状位, 显现子宫前位, 正常大小, 内膜明晰可见 (短箭头) , 子宫下段前壁可见内膜凹陷, 宽15mm, 深7mm (长箭头) , 未穿透浆膜层, 离浆膜层最近约2mm;B:三维重建的左侧观。憩室构造突出于子宫内膜和宫腔管腔外, 位于子宫下段肌层内;C:三维重建的正面观, 憩室是与子宫纵轴接近垂直的横向腔隙构造 (箭头示) ;D:MRI矢状位, 子宫下段瘢痕憩室表现为前壁宫颈内口处低信号夹高信号 (箭头示) ;E:MRI冠状位, 子宫下段憩室简直达浆膜层 (箭头示) , 膀胱壁润滑;F:为D和E的三维重建, 憩室形似"心形"宽大构造, 横径显着宽于子宫下段

  目前针对PCSD形成经期延长的治疗并无统一指南,Zhang的研讨中18例患者在口服含雌孕激素的COCs后经期明显由10d缩短至5d.Tahara等的研讨显现11例有不规则出血的剖宫产后女性口服三周期的短效COCs后病症均得到缓解。但是Erickson等的研讨中运用口服COCs治疗后的病症缓解率则不甚理想。总体说来,小于40岁没有生育请求的患者,先尝试COCs治疗是合理的。我院目前关于PCSD行宫腔镜手术治疗的共识性指征为:存在典型的异常子宫出血病症,无生育请求,口服COCs至少三个周期以上无明显疗效者。依据前瞻性对照研讨的文献报道,经阴道或腹腔镜下PCSD修补术的病症改善率分别为89%和86%.依据我们以及既往的研讨,PCSD宫腔镜治疗的病症改善率与以上两种术式无显着性差别,且宫腔镜手术时间短,患者创伤更小,术后恢复更快,因而值得推行。缺乏之处是对部分肌层无修补作用,假如是有生育请求的患者而且RMT薄者则不可采用此法。

  三、关于PCSD宫腔镜治疗剩余肌层厚度限定的讨论

  绝大多数报道PCSD宫腔镜下手术的归入规范限定患者的剩余肌层应≥3mm,否则容易呈现子宫穿孔、四周脏器损伤等高风险。但就PCSD三维重建的结果(图2)使我们加深了对此术式原理的了解,流出道成形术切除的组织不触及"憩室"的穹顶,也就是剩余肌层最单薄的部位,而在憩室内的适量电凝操作,从工作原理角度也极少会形成严重的副损伤,当然选择双极电凝会更平安。Gubbini等的研讨也显现该术式不会使部分肌层变薄,由于宫腔镜切除的是部分的瘢痕组织和慢性炎症的宫颈内膜组织,而不是四周的肌层,切除部分瘢痕后参与修复的是宫颈内膜单层柱状上皮。本研讨中11例RMT<3mm患者无一例呈现手术并发症,手术效果亦与≥3mm的病例无显着差别,为扩展手术指征提供了初步根据。但由于本研讨样本数量尚小,应进一步扩展研讨样本量,延长随诊时间以得出更有压服力的结论。

  图2 PCSD三维重建图

  A、B均为三维重建的左侧观, 黄线表示宫腔镜手术切除区域

  本研讨对PCSD的宫腔镜治疗效果停止了初探,就其微创性和较高的有效性而言,合适作为药物治疗效果不称心患者的一线尝试,但鉴于"憩室"构造的解剖特性和该术式的工作原理,势必存在一定的复发率。本研讨最大的缺陷是病例数较少,关于此术式的长期效果以及能否扩展指征至剩余肌层小于3mm的病例,都有待于扩展样本更长期的察看和随诊。 


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