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医学 感染性心内膜炎患者手术治疗回忆

时间:2019/9/27 9:55:30来源: 作者: 点击:

  摘 要:目的 回忆剖析感染性心内膜炎临床特性及外科治疗的经历。办法:剖析回忆2013年1月至2019年1月行手术治疗的感染性心内膜炎患者78例,年龄32-65岁,均匀(41.7±8.5)岁,男48例,女30例。共行双办置换27例,主动脉瓣置换20例,二尖瓣置换30例,三尖瓣置换1例。同期行冠状动脉旁路移植1例,三尖瓣成型15例,肺动脉瓣置换1例,肺动脉瓣修补1例。 结果 术后早期死亡4例(5%),1例死于低心排,3例死于多器官功用衰竭,其他74例均康复出院。结论:感染性心内膜炎应尽早诊断,选择适宜机遇手术干预,围术期全程足量、高效抗生素治疗。

  关键词:感染性心内膜炎; 手术治疗; 血培育; 心脏超声心动图;

  感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)目前仍为心脏外科常见且死亡率较高的疾病。本研讨剖析我院2013年1月至2019年1月行手术治疗的感染性心内膜炎患者材料,剖析临床特性,总结治疗的经历。

  1 、材料和办法

  1.1、 普通材料

  2013年1月至2019年1月本院感染性心内膜炎行手术治疗的78例患者。男性48例,女30例,年龄32-65岁,均匀(41.7±8.5)岁。临床表现为不同水平的发热、胸闷、气促及心悸。查体一切患者均可闻及心脏病理性杂音,心功用II-IV级。实验室检查:常规血培育三次以上,白细胞、C反响蛋白、降钙素原均有不同水平升高。超声心动图检查:78例患者可见心内赘生物构成,瓣膜穿孔35例。兼并脑卒中2例,术前需求紧急插管呼吸机辅助呼吸3例。一切患者均契合感染性心内膜炎改进Duke诊断规范,实施手术契合以下指征:①难以控制的感染,持续高热,真菌感染;②呈现血活动力学严重改动,心力衰竭;③赘生物过大,呈现或很大可能行将呈现栓塞事情。

  1.2、 手术办法

  ① 一切患者均在全麻低温体外循环下手术。体外循环时间80-250min,均匀(95.5±35)min,升主动脉阻断时间45-150min,均匀(40±30.5)min。②术中肃清坏死组织,完好切除受损瓣膜,碘伏、生理盐水重复冲洗。如有少量赘生物无法去除或切除后可能影响瓣膜功用,可予电凝炙烤。③关于主动脉根部脓肿处置要特别当心,肃清病变组织后如瓣环受累应取自体心包片修补重建瓣环后再植入适宜大小瓣膜,一切病人常规安顿暂时起搏线。④术后留意生命体征监测及水电解质酸碱均衡。如呈现低心排,调整血管活性药物无效后应及时主动脉球囊反搏(intra aortic balloon pump, IABP)和或体外膜肺(extracorporeal membrane oxygen, ECMO)支持。呈现急性肾功用不全应尽早血液透析。

  2、 结果

  全组患者4例死亡,1例死于低心排,3例死于多功用衰竭,其他74例康复出院。1例术后呈现III度房室传导阻滞,植入永世起搏器。8例术后呈现急性肾功用不全需求血液透析。2例需求IABP支持,2例需求ECMO支持。血培育阳性38例(48.7%),其中链球菌21例,葡球菌10例,阴性杆菌4例,肠球菌2例,白色念珠菌1例。

  3、讨论

  感染性心内膜炎(IE)是一种严重的感染性疾病。住院死亡率高达13%-25%。IE临床上表现为发热、心功用不全及器官栓塞。IE毁坏心脏构造及传导束,单纯药物治疗效果差,病程延误可致非常严重的并发症及死亡。

  IE的早期诊断和及时治疗非常重要,其中血培育及超声心动图是早期诊断的关键。欧洲心脏病学会(the European Society of Cardiology,ESC))2015版IE管理指南引荐:在抗生素运用前每隔1小时抽取3套6瓶血培育;或一旦呈现发热大于38.5度又或寒颤即双手各抽一套血培育。局部病例可能因长时间运用抗生素可招致阴性,有报告以为术中赘生物细菌培育仍可有35%的阳性率。本组血培育阳性率为48.7%,赘生物细菌培育阳性率12%。超声心动图对诊断IE具有极端重要的价值,本组全部患者均发现赘生物。超声心动图可发现瓣环脓肿、瓣膜穿孔、心内团块或菜把戏赘生物,同时可评价瓣膜返流状况及理解心功用。可疑IE的患者应尽早行超声心动图,经食道超声心动图相比经胸超声心动图更有优势,并应在诊治过程中屡次复查。

  关于IE的手术机遇过去仍有争议,目前以为IE单纯采用内科激进治疗病死率高。只需全身普通状况耐受且契合手术指征的应尽早手术。多个报告以为,手术是独一干预IE开展的手腕。本组患者多数在抗炎治疗及营养支持2周后停止手术治疗。如呈现以下状况应尽早手术:药物控制欠佳,呈现心力衰竭、真菌感染、瓣环或大血管壁呈现脓肿、大块赘生物、持续高热,发作栓塞事情(急性脑卒中外)。本组中需求紧急手术的有:8例呈现急性心力衰竭,1例真菌感染,术前3例需求紧急插管呼吸机辅助呼吸,3例存在大块赘生物随时可零落致栓塞。2例呈现脑堵塞,稳定病情4周后手术治疗。关于IE相关脑卒中的手术机遇目前仍有争议。有以为早期外科治疗可明显降低脑卒中的发作率及改善预后。美国心脏学会、欧洲心脏病学会、胸外科医师学会指南引荐:发作主要缺血事情及颅内出血时,手术应推延至少周围。

  手术中应该尽量保存安康腱索的根底上彻底肃清坏死组织,消灭脓腔。本组中有11例主动脉瓣环及窦部有脓肿,并局部毁坏瓣环。肃清坏死组织后,碘伏及生理盐水重复冲洗。剪取自体心包片重建主动脉瓣环后再植入人工瓣膜。无一例发作瓣周漏。关于瓣叶毁坏不严重的可剪除不安康组织后选用自体心包片修补瓣叶。

  术后处置非常重要,有报告以为:心功用、病原菌类型及营养程度是IE手术治疗预后的独立影响因子。手术后常规血管活性药物强心、利尿治疗。兼并肾功用不全的患者应尽早行血液透析。关于低心排的患者及早运用IABP或ECMO支持,本组有2例术后呈现低心排,予ECMO支持,1例5天后顺利撤机,另1例死于多器官功用衰竭。术后抗生素的运用应以药敏结果为根底,适时依据需求调整,并加用日达仙和免疫球蛋白等。抗生素应高效、足量和全程治疗6周以上。术后应同时补充白蛋白、肠内、肠外营养改善全身情况。

  固然感染性心内膜炎是一种严重的感染性疾病,病死率高,但早期诊断,适时外科手术治疗,认真手术操作,术后增强抗感染及支持治疗,效果称心。 


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