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医学 彩超辅助经蝶切除垂体瘤的运用意义剖析

时间:2019/9/25 10:50:43来源: 作者: 点击:

  摘 要:目的 讨论彩色多普勒超声在经蝶窦垂体瘤切除术中的临床应用及其辅助意义。办法 回忆性剖析2014年3月—2017年3月福建省立医院收治的12例彩色多普勒超声辅助经蝶窦切除垂体瘤患者的临床材料, 其中男性8例, 女性4例, 年龄35~65岁, 均匀49.2岁;肿瘤长径0.8~4.6 cm;垂体微腺瘤2例, 垂体大腺瘤10例;激素分泌型垂体瘤2例 (生长激素腺瘤1例, 促肾上腺皮质激素即ACTH腺瘤1例) , 无功用性垂体瘤10例, 汇总剖析垂体瘤切除术中应用经蝶超声的优势与缺乏。结果 12例病例手术均匀时间为92 min;其中1例依据内分泌学检查结果思索为ACTH垂体微腺瘤, 其术前头颅MRI检查未发现垂体占位性病变, 术中运用超声微探头亦未能发现病灶;其他11例患者经过术中超声均能发现垂体瘤病灶, 其中2例依据超声指引切除了残留的肿瘤组织, 而另有2例垂体瘤因累及颈内动脉, 虽然术中超声发现了颈内动脉四周残留的肿瘤组织, 仍无法将瘤体进一步切除;术后3个月随访, 9例 (9/12, 75%) 患者到达生物学及影像学治愈或缓解的规范。结论 彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤, 烦琐快捷, 可于术中反复操作, 且成像质量良好, 图像直观且易于解析, 可以即时较精确地停止术中解剖定位, 辅助辨认神经和血管等重要解剖构造, 可以防止重要构造的损伤, 有良好的临床应用及推行前景。

  关键词:垂体肿瘤; 神经外科手术; 经颅; 超声检查; 多普勒;

  目前治疗垂体瘤的主流手术方式是经过光学显微镜和 (或) 神经内镜直视下切除瘤体, 术中X线透视和神经导航是最主要的引导手腕, 但是术中X线透视只能显现金属物指示下的骨性构造, 神经导航存在配准误差和影像漂移, 使这2种引导手腕的临床应用遭到了限制。此外, 术中磁共振成像 (MRI) 具有成像明晰牢靠的特性, 也是有效可行的引导手腕之一, 但术中MRI存在延长手术时间、增加费用等缺陷, 同样难以在临床工作中普遍展开。彩色多普勒超声在神经外科手术中的应用曾经被公认是有效便利的辅助手腕, 但是由于技术条件的限制, 多运用于能构成骨瓣窗的大脑或小脑半球的手术中。在去除骨瓣后, 多普勒超声可以动态的精确定位重要的血管及神经的位置, 并察看肿瘤的大小以及能否存在残留等状况。但是经蝶切除垂体瘤, 由于手术部位深、途径狭窄, 常规超声探头难以抵达, 而微小的超声探头难以保证明晰的成像效果, 故在经蝶垂体瘤切除术中的超声应用仍缺乏相关的成熟技术及操作经历。本研讨采用微超声探头导入, 对鞍区的血管及神经构造停止精确定位, 对垂体肿瘤停止动态察看, 防止肿瘤组织残留。现将其在辅助经蝶切除垂体瘤的临床应用价值停止总结, 剖析报道如下。

  1、 材料与办法

  1.1、 临床材料

  经院伦理委员会审核批准及患者知情同意后, 搜集2014年3月—2017年3月福建省立医院收治的12例行彩色多普勒超声辅助经蝶窦垂体瘤切除术的患者材料。归入规范:契合垂体瘤诊断规范的病例;扫除规范:兼并肺部感染、心功用异常等并发症的, 不可停止垂体瘤切除术的患者。入组12例患者, 其中男性8例, 女性4例, 年龄35~65岁, 均匀49.2岁;肿瘤长径0.8~4.6 cm, 其中垂体微腺瘤2例, 垂体大腺瘤10例;激素分泌型垂体瘤2例 (生长激素腺瘤1例, 促肾上腺皮质激素即ACTH腺瘤1例) , 无功用性垂体瘤10例。术前经鞍区MRI和 (或) 内分泌学检查诊断为垂体肿瘤, 术中行彩色多普勒超声辅助内镜下经蝶垂体瘤切除术。

  1.2、 手术办法

  采用奥林巴斯超声微探头与奥林巴斯超声图像处置安装、超声探头驱动器及内镜配套运用, 微探头的直径为2.2 mm, 工作频率为14 MHz, 超声波束与导管长轴垂直线成10°角发射和接纳。在显微镜下行规范的经蝶垂体瘤切除术, 局部患者依据病情需求行神经内镜辅助下经蝶垂体瘤切除术。手术操作步骤:在显微镜或者内镜下, 逐渐暴露蝶窦, 以蝶骨脊为中线, 将此中线为纵轴, 以双侧蝶窦启齿内下缘连线为横轴。两轴相交点为圆心, 从内向外用蝶窦咬骨钳咬开蝶骨, 扩展骨窗, 暴露鞍底。骨窗应扩至适宜大小, 以便于手术操作为宜。在翻开鞍底硬脑膜之前, 以生理盐水填充蝶窦, 以取瘤钳引导超声微探头进入蝶窦, 探头前端紧贴硬脑膜, 在手术过程中停止超声检查, 以评价肿瘤的大小, 察看部分重要的血管及神经构造, 经过旋转微探头, 从不同角度停止超声检查, 依据实时检查结果, 避开功用区及重要血管位置, 动态监测并及时评价鞍区内占位性病变的状况, 在超声引导下精确地切除病灶。

  2、 结 果

  12名患者手术的均匀时间为92 min, 其中有1例病例根据内分泌学检查结果思索为ACTH垂体微腺瘤, 其术前头颅MRI检查未发现垂体占位性病变, 术中运用超声微探头亦未能发现病灶;其他11名患者, 术前头颅MRI测肿瘤长径为0.8~4.6 cm, 均可以经过术中超声发现垂体瘤病灶, 且其中2例病例经过术中超声发现肿瘤剩余, 从而使瘤体得到了进一步彻底地切除, 而另外2例垂体瘤因累及颈内动脉, 虽然术中超声发现了颈内动脉四周残留的肿瘤组织, 却无法将瘤体进一步切除。一切患者于术后3个月停止随访, 经过复查激素程度以及鞍区MRI平扫加加强检查, 9例病例 (9/12, 75%, 含2例激素分泌型垂体瘤) 到达生物学及影像学治愈或缓解的规范, 1例术后呈现生长激素缺乏, 1例术后呈现尿崩症, 1例瘤体虽未累及颈内动脉, 术后复查MRI见剩余肿瘤组织, 除此之外, 未见其他术后并发症, 见图1。

  图1 彩色多普勒超声术中辅助经蝶切除垂体瘤的应用效果

  注:图A为术前头颅MRI示垂体瘤;图B为术后3个月复查MRI示肿瘤未见残留, 完整切除。

  3、 讨 论

  目前在光学显微镜或者神经内镜直视下切除垂体瘤, 全切率约60%, 依然存在肿瘤残留的问题, 且二者均无法明白手术视野下方的血管及神经构造, 无法精确鉴别肿瘤组织与正常垂体组织。彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤, 可以在有限的手术切口处, 得到扇形的、明晰的二维超声显像, 可以显现更精确的血管及神经的解剖定位, 以防止术中重要血管及神经的受损, 特别在复杂的及二次手术的过程中, 当正常解剖构造已遭到毁坏的状况下, 经过术中实时超声检查, 能够及时明白病灶与重要解剖构造之间的关系, 为手术的顺利完成奠定根底。此外, 术中超声还可以发如今显微镜或者内镜下无法直接察看到的肿瘤剩余, 可以在术中更即时充沛地评价瘤体能否得到及能否做到彻底切除;比照于术前磁共振检查, 术中超声操作更便利、灵敏, 可在手术全过程停止动态的察看, 还可以有效地域分垂体柄、视穿插、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉的位置, 防止解剖方向的个体化细微差别, 从而让术者可以在尽可能低的风险下, 最大限度的切除肿瘤。

  临床发现垂体瘤的大小和位置都是千变万化的, 从垂体微腺瘤到进犯斜坡、前床突、静脉窦、下丘脑、侧脑室等的宏大垂体瘤, 由于不同患者肿瘤病灶的大小和位置各不相同, 仅凭1种超声探头难以满足一切病例的需求, 为了可以到达最佳的成像效果, 在经蝶手术中能够采用2种探头停止察看比照。常规应用的前视探头, 可以提供较为熟习的超声影像且适用于相对小的瘤体;遇到相对大的垂体占位时, 能够依据经历选择可以进入蝶鞍的可侧视探头, 该类型探头的传感器原件放置于探头的侧壁, 因而体积较前视探头小, 运用时不需求开更大的骨窗。可侧视探头的优点是能更明晰地分辨与瘤体相邻的血管和静脉窦等构造, 缺陷是探头在纵向上成像, 组织构造的空间构象与前视探头的平面成像有一定的差别, 需求积聚一定的手术操作经历才干精确完成对超声图像的判读。另一种可以克制前视探头和侧视探头缺陷的办法是采用经神经导航的3D超声成像, 将2种探头取得的图像停止整合及进一步解析, 多形式成像可能成为将来开展的趋向。

  由于超声成像的质量上下是与超声探头的内传感器几成正比, 手术时为了可以充沛应用探头上的传感器, 以取得最佳的成像质量, 在去除骨瓣后, 需求在蝶鞍开出足够大的骨窗, 而关于一些相对较小的垂体占位, 传统手术方式可能不需求太大的骨窗, 但是假如既能改善手术效果并能进步手术平安性, 相对大的骨窗还是能够被承受的。此外, 为了取得明晰的成像效果, 就需求具备足够体积的超声探头, 但是经蝶手术的骨窗空间有限, 因此限制了大探头的运用;关于垂体瘤的大局部患者, 微探头的运用已能满足手术察看的需求。本研讨经神经内镜下切除垂体瘤, 经过内镜通道的树立, 可以为超声微探头的进入提供良好的通道;此外思索到术中探头需求加用的无菌维护套会增加探头的体积, 倡议在条件允许的状况下运用可消毒的超声探头会更具优势。除了上述要点以外, 需求留意的还有超声探头上弧形排列的线性阵列可以较好地显现探头近场的图像, 但需求在实践工作中依据成像状况恰当地调整探头中心区的频率, 使其既能取得明晰的近场成像效果, 又能保证超声的穿透深度, 不影响远场成像效果, 以便可以及时发现垂体微腺瘤。本研讨开端时, 有1例微小ACTH腺瘤术前未在MRI检查中显现, 术中超声下也未取得微腺瘤的图像, 追溯缘由, 由于近端场强设置偏低, 招致探头近场成像不佳, 随后及时调整探头中心区的频率并晋级了图像系统, 顺利处理了该问题。

  依据本团队的实战阅历, 笔者把彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤的临床应用推进了一步, 无论是在简单或是艰难的手术病例中, 应用术中超声既烦琐快捷, 且成像质量良好, 图像直观且易于解析。在相对大的垂体占位术中采用小的侧视超声探头, 相对小的瘤体采用高频率的前视探头, 极微小的激素分泌型垂体微腺瘤, 可采用中央高频率的超声探头;条件答应时采用可灭菌探头, 以防止运用无菌维护套使探头体积有所增加, 阻碍探头在狭小的蝶鞍内停止旋转或改动位置。本研讨由于病例数有限, 尚缺乏足够复杂的侵袭性垂体瘤的临床经历, 在后续工作中将积聚更丰厚的病例以得出更充沛的临床论据进一步交流。 


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