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医学 葡萄胎病变中超声的运用意义探求

时间:2019/8/9 11:38:10来源: 作者: 点击:

  摘 要 葡萄胎是一种稀有的胎盘滋养细胞异常分化的良性疾病,具有较高的恶变风险。对葡萄胎的早期特别是孕早期精确诊断和处置能有效降低葡萄胎并发症的发作率,超声是其首选的影像学检查办法。近年来,随着超声仪器的改造和超声在葡萄胎研讨的深化,其应用范畴从疾病的早期诊断拓展到随访监测及恶变预测等方面。本文就超声在葡萄胎病变中的应用价值停止综述。

  关键词 超声检查,多普勒,彩色;葡萄胎。

  葡萄胎是一类较为稀有的胎盘滋养细胞异常分化疾病,按临床病理特征可分红完整性和局部性。临床上对葡萄胎的精确诊断、正确治疗及定期随访能进步治疗效果、改善疾病预后,以及减少并发症发作几率。近年来,由于临床普遍应用高分辨率经阴道超声和高敏理性血绒毛膜促性腺激素(hCG)检测,对葡萄胎的诊断时间明显提早,大局部可在孕早期发现。早孕期葡萄胎缺乏典型的临床特征和超声图像特征,使其诊断难度增加,因而进步对葡萄胎超声图像的认识具有重要临床意义。此外,有研讨显现葡萄胎早期诊断和清宫处置并未降低葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的发作率。因而,探究葡萄胎恶变的高危要素仍然是目前的研讨热点,超声参数在预测葡萄胎恶变方面可能有一定价值。本文就近年来超声在葡萄胎病变中的应用价值停止综述。

  一、完整性葡萄胎。

  典型的完整性葡萄胎超声表现为子宫增大(大于停经月份)、宫腔内无胎儿及隶属物构造,充溢众多无回声囊泡,囊泡直径,构成“雪片状”或“蜂窝状”杂乱回声。经阴道超声能够很好地显现宫腔内容物的形态及能否存在肌层浸润;CDFI 示宫腔内容物无明显血流信号。双侧卵巢在高程度 hCG 的刺激下囊性增大(即黄素囊肿),超声表现为分隔为多房,囊壁薄,呈“皂泡状”或“车轮状”。 随着孕周的增加,宫腔内无回声囊泡增大增加,超声更容易辨认。这一典型的葡萄胎超声图像特征多见于中孕期或晚孕期。近年来葡萄胎的均匀诊断时间由中孕期提早至早孕期,使其临床表现和超声影像随之发作变化。新英格兰妊娠滋养细胞疾病中心的统计数据显现,葡萄胎诊断时间由孕 17.0 周提早至孕 8.5 周,子宫明显增大的患者比例也由 51%降落至 28%.

  近年来典型的葡萄胎超声表现越来越少见,大局部患者呈非典型表现,除子宫无明显增大外,非典型完整性葡萄胎宫腔内容物的超声表现具有多样性,灰阶图上表现为宫腔内均质性团块、类胚囊样构造或实性不均质回声,可伴有大片液性无回声区,难以与难免流产和不全流产鉴别。虽然 CDFI 显现宫腔内容物无血流信号被以为是葡萄胎和难免流产鉴别要点,但这一结论是基于对中孕期超声图像的剖析,对早孕期葡萄胎的研讨显现,超声可显现宫腔内的少量血流信号,一方面是由于多普勒超声的敏理性进步,另一方面是葡萄胎绒毛血管的存在也是早孕期葡萄胎的病理学特征,这些血管大多于中孕期前消逝。关于卵巢的探测,早孕期完整性葡萄胎中直径>6 cm 的卵巢黄素囊肿发作率仅为 6.8%~13.0%,较中孕期完整性葡萄胎明显降落,可见早孕期完整性葡萄胎缺乏经典的子宫和卵巢超声图像特征,从而增加了超声诊断的艰难性。Sebire 等对 155 例诊断为葡萄胎的早孕期患者停止回忆性剖析,结果显现仅 53 例(34%)患者经超声检查诊断为葡萄胎。一项大样本研讨标明,常规超声对早孕期葡萄胎诊断的敏理性仅为 44%,其特异性、阳性预测率及阴性预测率分别为 74%、88%及 23%,这意味着约 50%的葡萄胎被超声漏诊,超越 10%的非葡萄胎性水肿流产病例被超声误诊为葡萄胎。

  即使如此,仍有学者以为超声对早孕期完整性葡萄胎的阳性预测率较高,有一定诊断价值,可作为首选影像学检查办法。

  极早期完整性葡萄胎(very early complete hydatidiform mole,)是指孕 12 周之前的完整性葡萄胎,其病理表现为微部分的绒毛水肿和滋养细胞增生,临床和病理检查中易漏诊。Keep 等初次报道了 4 例 VECHM 患者,均为孕 6.5~11.0 周,临床和超声均误诊尴尬免流产,最终经 DNA 剖析才得以确诊。笔者对 10 例经病理诊断为 VECHM 的患者停止回忆性剖析,发现其在超声图像上仅表现为异常的妊娠,缺乏胎儿和胚囊显影,与难免流产极类似,故超声对 VECHM 诊断难度较大(未发表数据)。目前尚未见关于 VECHM 临床诊断办法的文献报道,其诊断依赖于清宫后组织的病理学检查,也有相当一局部病例因缺乏大范围的绒毛水肿组织学表现而被病理误诊尴尬免流产。

  二、局部性葡萄胎。

  等初次提出了典型的局部性葡萄胎超声表现:

  ①胎盘增大增厚,可伴有多个洋溢性或局灶性囊性无回声区;②宫腔内可见变形胚囊或死亡胎儿;③局部病例可见存活的胎儿,但绝大多数表现为严重的先天性畸形,畸形呈三倍体特征,如宫内生长滞缓、脑积水及唇裂或并指。关于早孕期局部性葡萄胎,Fine 等研讨显现胎盘囊性改动和胚囊横径/前后径可作为其超声诊断指标,当两项指标同时呈现时阳性预测率达,但该超声特征并不具有特异性,很难与难免流产鉴别,缘由是胎盘水肿性退化也能表现出与局部性葡萄胎类似的胎盘部分蜂窝状表现,使超声检出率更低,误诊率更高。因而超声对早孕期局部性葡萄胎的诊断需求非常慎重。有学者对完整性和局部性葡萄胎超声图像特征停止比拟发现,超声诊断完整性葡萄胎时间早于局部性葡萄胎,精确率也较高(58% vs. 17%),但在孕 14~16 周后诊断的精确率还将进一步进步。与完整性葡萄胎比拟,局部性葡萄胎生长较为迟缓,子宫等于或小于正常孕周,子宫腔内蜂窝状回声水平较轻,双卵巢黄素囊肿发作率低。频谱多普勒显现子宫肌层弓形动脉阻力指数在完整性葡萄胎和局部性葡萄胎之间无明显差别()。有学者以为从单例图像上剖析,完整性和局部性葡萄胎很难鉴别,早孕期的不典型声像图进一步加大了鉴别的艰难性。因而,超声鉴别诊断较为艰难,但因两者的治疗和管理计划类似,鉴别诊断的临床意义也有限。

  三、共存胎儿葡萄胎。

  该类妊娠主要有两种状况:①双卵双胎:一胎为正常胎儿,一胎为完整性或局部性葡萄胎;②单卵局部性葡萄胎,伴存活胎儿。双卵双胎之一为葡萄胎发作率很低,约占一切妊娠的万分之 0.5~10.0。有学者以为该类妊娠胜利分娩率很低,且增加了恶变风险,必需终止。但另有双卵双胎之一为葡萄胎的临床研讨显现 40%的妇女胜利分娩了安康活婴,且未增加葡萄胎的恶变率。最近研讨也报道了相似结果,90 例病例中胜利分娩活婴率上升至 57%.因而在继续妊娠过程中超声检查的重心从葡萄胎察看移至正常胎儿生长丈量和畸形筛查。在超声图像上,葡萄胎局部保存了完整性或局部性葡萄胎的特征,为独立的增大增厚胎盘,布满囊性无回声区,囊泡随着孕周的增加而增大增加。双胎之一为局部性葡萄胎可表现为两个胎儿,一胎儿构造正常,另一胎儿因兼并局部性葡萄胎而显现为生长滞缓伴构造畸形。与双卵双胎不同,绝大多数单卵局部性葡萄所伴胎儿显现了三倍体畸形,需终止妊娠。超声图像上独立性胎盘可作为双卵双胎与单卵局部性葡萄胎的鉴别要点。

  四、子宫外葡萄胎。

  完整性和局部性葡萄胎均可发作在子宫腔外部位,如输卵管部位和宫颈部位。输卵管葡萄胎发作率低,超声表现为宫旁不均质包块,内见大量低回声水泡状囊性构造,临床上很难与普通宫外孕相鉴别。宫颈葡萄胎非常稀有,至今文献报道仅 4 例,超声表现为宫颈部位的肿块,与普通宫颈妊娠也难以鉴别。

  五、超声预测完整性葡萄胎恶变。

  有学者以为完整性葡萄胎的恶变高危要素包括葡萄胎病史、高血 hCG 程度、孕妇年龄>40 周岁、子宫增大(大于停经时间)、大孕周、存在卵巢黄素化囊肿及各种并发症(甲状腺功用亢进症、妊娠剧吐等),但尚未达成较为分歧的观念,因而关于葡萄胎患者,无论能否具有高危要素,均应于清宫术后紧密随访。随着高分辨率经阴道超声的普遍应用,葡萄胎的均匀诊断时间由中孕期提早至早孕期,上述恶变高危要素如大孕周、存在卵巢黄素化囊肿及并发症等越来越少见,但其恶变率却未显着降低,这一现象使得人们对应用现有的高危要素来正确预测葡萄胎恶变的临床价值提出疑问。有研讨标明,清宫术后子宫内膜或子宫肌层血管结节状高血流灶的持续存在是葡萄胎恶变的高危预测因子,发作恶变的几率为 53.9%,而自然衰退率为 3.5%.笔者研讨标明,基于超声丈量的葡萄胎清宫前后子宫体积、肌层血流信号及血 hCG 等参数树立回归模型可较为精确地预测完整性葡萄胎清宫后的恶变发作状况(未发表数据)。因而超声在预测葡萄胎恶变中可能具有一定价值。

  六、小结

  超声是诊断葡萄胎的首选影像学检查办法,依据典型的超声特征可对疾病做出精确诊断,但早孕期葡萄胎多不具有特异性超声表现,熟习葡萄胎的非典型超声表现,分离动态血检测,有助于其诊断,但精确诊断仍依赖于病理学检查。此外,超声检测参数对葡萄胎(特别是完整性葡萄胎)清宫后的恶变发作状况有一定预测价值,可能成为葡萄胎清宫后随访的必要性检查,有利于对高危葡萄胎人群的管理,及早诊断腐蚀性葡萄胎,并给予适宜的治疗干预。 


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