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医学 卫生技术评价在医学影像中的应用讨论

时间:2019/6/11 9:42:53来源: 作者: 点击:

  摘要:医学影像技术的疾速开展与提高应用极大水平进步了国民安康程度, 但是, 随同而来的医疗资源散布不合理、影像检查过度运用、诊断质量降落等问题严重损伤了病人利益并形成国度资源糜费。卫生技术评价已成为世界兴旺国度制定卫生政策的重要参考, 我国在这方面开展相对迟缓。经过回忆国内外卫生技术评价研讨与其在医学影像中的应用现状, 提出基于卫生技术评价理论与办法树立我国影像技术管理评价体系, 关于指导资源合理配置、标准成像操作、进步诊断质量、促进影像技术决策转化具有重要意义。

  关键词:卫生技术评价; 医学影像技术; 管理; 评价;

  医学影像技术是疾病诊断与治疗必不可少的重要手腕, 近年来, 随着社会经济及国度卫惹事业的开展, 人们对本身安康愈加注重, 多种成像技术特别是高端成像技术应用愈加提高。随同影像设备数量不时增加, 问题也随之而来, 医疗资源散布不合理, 影像检查的过度运用以至滥用, 专业人员欠缺, 诊断质量降落等不只直接危害病人利益, 而且形成社会资源严重糜费。应用卫生技术评价办法树立影像技术管理与评价体系, 标准影像检查操作, 进步从业人员个人才能是处理以上问题的必要途径。

  1 卫生技术评价的概念及开展现状

  1.1 根本概念和意义

  卫生技术评价是对卫生技术应用或应用所产生的短期及长期的社会结果停止评价的一种综合政策研讨方式。详细来说, 就是指应用循证医学原理与办法对卫生技术的临床平安性、有效性、经济学特征和社会顺应性停止系统全面的评价, 提出对被评价的卫生技术采用、推行或淘汰的倡议的过程, 评价对象涵盖医疗产品、医学器械、诊断与治疗技术、外科手术、卫生保健系统、筛查工具等。

  1.2 欧美国度卫生技术评价开展历史与现状

  20世纪70年代初, 随着新的医疗卫生技术不时涌现, 各国政府卫生部门普遍面临着诊疗费用快速增长与预算约束的双重压力, 欧美兴旺国度自创工业技术项目评价的经历, 提出卫生技术评价的理论, 旨在优化卫生资源配置, 进步医疗效劳质量, 促进技术创新, 为政府部门制定卫生政策提供重要参考。美国于1972年成立世界上第一个卫生技术评价机构, 并于1976年提交了第一份正式的卫生技术评价报告, 标志着卫生技术评价的正式降生。英国和加拿大是完成卫生技术评价向决策转化的典型国度, 辟如英国政府创建了国度卫生与临床技术优化研讨所 (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) , 主要承当卫生技术评价、制定各类指南等工作, 经费主要来源于国度安康研讨所, 评价报告由与之签约的学术机构或指定的研讨中心完成, 结果公开透明, 有利于评价结果的传播。加拿大药物和卫生技术局 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH) 基于卫生评价项目的性质组成包括盛行病学、药理学、医学、生物伦理学、卫生经济学等范畴在内的多学科专家团队, 依照严厉的评价体系操作, 确保评价结果的牢靠性与科学性。

  1.3 亚太地域卫生技术评价开展现状

  同样由于经济危机带来医疗费用的宏大支出, 韩国、日本、新加坡等亚洲国度亦于20世纪90年代相继展开卫生技术评价工作以寻觅有效控制医疗支出的评价计划。卫生技术评价中心成员为不同利益相关者, 在政府监视下独立展开卫生技术评价及研讨工作, 其作用主要表现在进步卫生保健效劳的质量, 指导临床理论制度及卫生政策的制定, 进步医疗器械、药品运用的平安性。我国卫生技术评价工作起步较早, 复旦大学、北京大学、浙江大学与华西医科大学先后成立了卫生技术评价研讨机构, 培育了一批卫生技术评价相关人才, 局部成果也已完成政策转化, 但与欧美及亚洲兴旺国度相比仍存在较大差距。

  2 卫生技术评价办法

  目前普遍运用的卫生技术评价办法主要包括系统评价、卫生经济学评价和伦理学检查[6]。

  2.1 系统评价

  系统评价是指针对某一详细问题搜集全面而系统的文献, 制定严厉的归入与扫除规范, 对挑选出的文献停止定性剖析与定量合成, 其步骤如下:①确立标题, 制定归入与扫除规范, 撰写方案书。②检索文献, 依据归入与扫除规范选择文献。③评价文献质量及偏倚风险。④挑选数据材料。⑤剖析材料, 停止定性或定量剖析 (Meta剖析) 。⑥报告结果, 讨论剖析发表偏倚。⑦撰写全文。Meta剖析为系统评价最常用的办法, 树立在随机对照剖析根底上的定性系统综述或Meta剖析被以为是循证医学理论的“金规范”。

  2.2 卫生经济学评价

  卫生经济学评价是对各种卫生活动的本钱与收益停止科学剖析, 选择单位本钱收益最大的计划, 以期进步医疗资源的适用效率, 减少资源糜费。评价办法包括本钱-效果剖析、本钱-效益剖析、本钱-功效剖析、本钱剖析和本钱最小化剖析。步骤包括:明白研讨问题和研讨角度, 丈量本钱和结果指标, 贴现, 计划比拟与敏感度剖析。评价者根据评价角度及目的不同选择相应办法, 最终构成的结论或者倡议可成为政策转化和卫生决策的重要根据, 评价者社会角色与评价角度的不同可能招致卫生经济学评价结果差别较大。

  2.3 伦理学检查

  医学技术特别是新技术应用所触及的伦理学问题越来越遭到注重, 伦理学检查已成为卫生技术评价程序中必不可少的环节, 其目的在于使卫生技术的应用契合生命伦理学准绳与国度的法律法规, 同时降低医疗或研讨风险, 防止给受试者带来不用要的伤害, 充沛表现对技术应用主体个人利益的尊重。伦理学检查内容包括新技术应用目的及开展现状, 对病人个人、家庭及社会的影响, 对国度或地域法律法规、政治及经济的影响, 常用办法包括德尔菲法、多规范决策剖析法及决策剖析法等。虽然伦理检查的程序已相当成熟, 但是施行过程仍艰难重重, 亟待惹起人们更多注重。

  3 卫生技术评价在医学影像中的应用

  现代医学影像技术开展极大推进了疾病个体化治疗进程, 同时也为管理层面优化临床途径、更新诊疗指南、修订卫生政策提供重要根据。卫生技术评价在医学影像技术开展与应用方面同样具有重要价值。以近年业界热议的低剂量CT筛查肺癌为例, Raymakers等采用系统评价办法, 对2000年1月—2014年12月之间MEDLINE、EMBASE、EBMR、NHS-EED、CDSR五大数据库收录的应用低剂量CT筛查肺癌本钱-效益剖析的393篇研讨报道停止挑选, 依照严厉的归入与扫除规范, 最终挑选出契合条件的13篇文献停止剖析, 评价指标为每取得1个生命年或质量调整生命年 (quality-adjusted life-years, QALY) 的本钱-效益比, 结果显现各研讨取得数据差别较大, 缘由在于各研讨施行地点、察看人群地域散布、人口特征、吸烟史、干预措施、察看期限、本钱所含项目、本钱数据来源、货币汇率以及经济学评价形式等不尽相同, 从而招致结论不统一, 无法达成共识。研讨者以为从社会学角度选择高危人群停止低剂量CT肺癌筛查可能更有意义。另一项卫生技术评价研讨采用随机对照法对4 055名肺癌高危人群停止低剂量CT肿瘤筛查, 从人群风险度分层、CT影像征象、人口统计学特征、经济-效益比以及被试者心理安康情况等方面评价低剂量CT在肺癌筛查中的价值, 研讨结果显现关于60~75岁之间、依照第二版利物浦肺风险模型肯定的肺癌高危人群, 低剂量CT关于早期发现肺癌有较高价值。以上研讨均可成为国度卫生政策制定与指南修订的重要根据。

  随着医学影像设备不时更新、新技术不时呈现, 展开卫生技术评价更显关键。应用MR加强技术评价缺血性心脏病病人心肌活性是近些年人们关怀的热点问题, 其最大优势是空间分辨力高且无辐射, Campbell等采用系统性回忆法比拟了心脏加强MRI与其他心脏成像形式 (负荷超声心动检查、SPECT与PET) 在评价缺血性心脏病心肌生机方面的诊断价值及经济-效益比, 结果标明心脏加强MRI可能为评价此类病人心肌生机的最优选择, 从而为临床途径的修订与指南的更新提供参考。PET/CT为高端分子成像设备, 新型PET示踪剂18F-Florbetapir在阿尔茨海默病早期诊断中的价值逐步遭到关注, 为了取得更多循证医学及卫生经济学证据支持, Hornberger等设计了一项前瞻性研讨, 对一组认知功用障碍、临床疑心为阿尔茨海默病的病人经过Florbetapir-PET显像分离临床规范停止诊断并早期施行治疗, 经过10年随访取得诊断的精确性、药物治疗效果、总体医疗破费与病人生活质量。结果显现, 与单纯采用临床诊断规范的对照组比拟, Florbetapir-PET显像结合临床诊断规范可显着进步阿尔茨海默病早期诊断的精确性, 经过及时治疗有效改善了病人预后, 延长了生存期, 同时降低了医疗破费, 使病人更多获益。此研讨可为PET新技术准入、新的卫生政策的制定或更新提供重要参考。

  我国针对医学影像卫生技术评价方面的研讨多为Meta剖析而且归入的主要是国外文献, 触及循证经济学评价方面的研讨极端有限, 反映出我国卫生技术评价研讨开展相对滞后的现状, 注重树立影像技术评价体系、进步研讨程度是推进我国影像技术向标准化、合理化、科学化与循证化迈进的有效途径。

  4 基于卫生技术评价树立我国影像技术管理与评价体系

  4.1 我国卫生技术评价研讨与应用现状

  现阶段, 我国卫生技术评价开展相对滞后, 茅等选择了局部卫生技术评价研讨人员停止访谈, 结果显现多数研讨者对决策程序缺乏理解, 所在研讨机构也缺乏决策转化相关培训和鼓励措施, 短少研讨转化的主动性和创新性, 招致总体研讨程度较低, 研讨质量普遍不高。在卫生技术评价应用方面国内亦存在诸多缺乏, 卫生资源配置及技术散布不合理、缺乏统一评价规范和程序、伦理机制不完善、立法及机制支撑不健全等均影响了我国卫生技术评价的效率和质量, 限制我国卫生技术评价研讨与应用开展。当前医药卫生相关部门已逐步认识到展开卫生技术评价的重要性并积极参与其中, 我国卫生科技“十二五”开展规划已将“增强卫生技术评价”作为医疗卫生行业主要工作及重点任务之一, 在“十三五”规划中进一步强调了卫生技术评价的重要性, 加大支持和赞助力度, 鼓舞和积极推进研讨成果向政策转化。

  4.2 卫生技术评价与影像技术管理及评价体系树立

  随同国度对基层医疗卫惹事业投入的不时加大, 超声、X线、CT等常规影像设备已配置至最基层医院, MRI、PET/CT等高端成像设备数量不时增加, 一些高发、高危疾病由于得到早期诊断而取得了良好的治疗效果。现阶段国度对大型成像设备的市场准入仍偏重于产品平安性评价, 而对最为关键的临床应用环节的评价相对较少, 由此可能招致检查技术应用不标准、过度运用以至滥用, 专业人员准入及培训不严厉、不能保证诊断质量等问题, 最终损伤病人利益, 同时形成医疗资源严重糜费。展开针对医学影像技术临床应用的评价工作是处理以上问题的独一途径, 只要树立统一的影像技术管理与评价体系, 标准各类成像技术的操作及诊断流程, 保证研讨办法的分歧性和研讨结果的牢靠性, 才干为影像技术评价与决策转化提供更多有价值的材料。影像技术管理与评价体系包含技术评价和管理评价两方面内容, 前者指的是对影像设备、检查计划及专业医师才能的评价, 目的在于确保诊断精确率的同时提供最有效的诊断途径, 降低医疗本钱, 受试者操作特征曲线剖析是评价成像技术诊断效能的常用办法, 具有客观、直接的优点。管理评价包含诊断报告管理与质量控制, 旨在树立合理有效的管理形式, 进步影像诊断质量, 节约就医本钱, 保证医疗资源合理分配。以报告书写为例, 随着各级医院逐渐引入影像信息系统 (radiology information system, RIS) 、诊断报告书写系统以及图像存储与传输系统 (picture archiving and communication systems, PACS) , 诊断术语日趋规范化, 诊断报告逐渐向格式化开展, 便当质控部门从方式和内容上对每一份诊断报告完成科学管理, 同时为影像技术评价研讨提供契合规范的影像材料。但是RIS或PACS系统建立造价高, 基层医院很难提高, 开发合适我国国情的经济、适用的影像诊断与管理系统是首先需求处理的问题。就诊断质量而言, 随着医院影像数字化开展以及国度医师标准化培训方案的逐渐施行, 有望进一步进步医学影像从业人员整体素质, 标准检查操作, 从而进步诊断质量。

  5 总结与瞻望

  卫生技术评价是政府机构制定卫生相关政策的重要根据。就医学成像技术而言, 卫生技术评价从仪器设备、检查技术的有效性、平安性、经济性等方面停止系统评价, 提供科学信息, 有助于影像技术的合理选择和有效运用, 促进卫生资源合理配置, 节约社会资源。在我国, 完成卫生技术评价在国度卫生决策中的普遍应用是一项任重而道远的事情, 增强卫生技术评价的宣传与专业人才培育, 建立影像技术管理及评价体系, 设立行业规范, 进步专业人员个人素养, 经过网络平台促进单位或组织间沟通交流, 推进评价结果的政策转化是完成医疗资源合理配置、降低医疗破费、节约社会资源的有效途径。

  当前我国医疗卫生变革的不时深化为卫生技术评价开展提供了良好的机遇, 我们需求充沛自创国外先进经历, 完善卫生技术的相关法律法规, 开展专业研讨队伍, 构建不同分工、互相衔接、各有重点的卫生技术评价体系, 为我国政府部门提供科学信息与决策根据, 我国医疗卫惹事业将会完成快速开展, 医学成像技术也会尽快完成标准化、合理化应用。


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